感冒門診病歷書寫范文

上呼吸道感染性疾病里最常見的感冒，其門診病歷書寫，不但關(guān)聯(lián)著診療的規(guī)范性，更是醫(yī)療質(zhì)量跟安全的直接展現(xiàn)。一份嚴(yán)謹(jǐn)且完整的病歷，能清楚記載患者的病情變化，以及診斷依據(jù)與治療經(jīng)過，給后續(xù)復(fù)診或者轉(zhuǎn)診提供可靠依據(jù)。

主訴與現(xiàn)病史怎么寫

訴說的主要癥狀得精煉，一般采用“癥狀加上時(shí)間”這樣的格式，就像“發(fā)熱、咽痛2天”這種。而現(xiàn)在的病史呢，要圍繞著訴說的主要癥狀來展開，按照時(shí)間的先后順序去描述發(fā)病的誘因、癥狀呈現(xiàn)出來的特點(diǎn)、變化發(fā)展的過程以及伴隨出現(xiàn)的狀況。尤其要留意記錄發(fā)熱所能達(dá)到的最高值、有沒有打寒戰(zhàn)，咳嗽的性質(zhì)到底是干咳還是有咳痰，痰液的樣子和數(shù)量究竟怎樣。與此同時(shí)，一定要確切記錄從發(fā)病開始到現(xiàn)在有沒有在其他醫(yī)院就診過、接受過什么樣的治療以及用藥的具體詳細(xì)情況，這些信息會(huì)直接對(duì)當(dāng)下的診斷思路以及用藥的選擇產(chǎn)生影響。

既往史和查體要寫什么

對(duì)于既往史這一部分，重點(diǎn)要記錄的是，患者有沒有慢性呼吸系統(tǒng)方面的疾病，有無糖尿病史，有無心臟病史，還要明確有無藥物過敏史，特別是青霉素類、頭孢類抗生素的過敏狀況。在體格檢查部分，生命體征屬首要內(nèi)容，體溫、脈搏、呼吸、血壓，這幾樣一個(gè)都不能少。�？茩z查要細(xì)致地描述咽部黏膜充血的程度，雙側(cè)扁桃體有沒有腫大以及有無膿性分泌物，肺部聽診時(shí)呼吸音是否清晰，有無干濕性啰音，這些體征乃是區(qū)分普通感冒、流感以及肺炎的關(guān)鍵依據(jù)。

初步診斷與處理原則

在進(jìn)行診斷時(shí)，首先要按照主次清晰、精確細(xì)致的準(zhǔn)則來初步判斷，將“急性上呼吸道感染”把它作為主要的診斷來優(yōu)先選擇，要是有發(fā)熱、咳嗽之類的癥狀出現(xiàn)，那么可以依照順序依次羅列出來。在處理方案方面，著重以對(duì)癥治療作為主要方式，在去開具處方的時(shí)候應(yīng)當(dāng)弄清楚藥物的通用名稱、劑型、劑量以及使用方法和用量。對(duì)于那些發(fā)熱超過38.5℃或者疼痛十分明顯病人，能夠給予解熱鎮(zhèn)痛的藥物；要是有明顯咳嗽癥狀的，能夠根據(jù)實(shí)際情況來使用鎮(zhèn)咳祛痰的藥物。與此同時(shí)，一定要在病歷當(dāng)中注明休息的相關(guān)建議、飲食方面的指導(dǎo)以及復(fù)診的規(guī)定時(shí)間。

如何做好健康指導(dǎo)

在于病歷那健康指導(dǎo)的部分之中，要向患者清晰地傳達(dá)居家護(hù)理的要點(diǎn)，要點(diǎn)涵蓋保證充足的休息，要點(diǎn)涵蓋多飲溫水，要點(diǎn)涵蓋保持室內(nèi)空氣的流通等情況。尤其要著重強(qiáng)調(diào)藥物的正確服用方法以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，要告知患者要是出現(xiàn)持續(xù)高熱不消退、呼吸困難、精神萎靡等異常狀況，就應(yīng)當(dāng)立即去復(fù)診或者前往急診。除此之外，要建議患者跟家人進(jìn)行適當(dāng)隔離，要注意手部衛(wèi)生，要避免出現(xiàn)交叉感染。

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