皮膚科病歷范文

皮膚科病歷對于醫(yī)生診斷以及治療皮膚病而言，是極為重要的依據(jù)，一份具備規(guī)范性、完整性的病歷，能夠助力醫(yī)生迅速掌握病情，防止出現(xiàn)誤診以及漏診的情況。接下來，我以一個真實發(fā)生的案例作為出發(fā)點，為大家剖析皮膚科病歷的寫作要點。

病歷包括哪些部分

一份完備的皮膚科病歷涵蓋一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷以及治療意見，其中皮損的描繪最為關(guān)鍵，需運用專業(yè)術(shù)語精準描述皮疹的形態(tài)、大小、顏色、分布以及排列方式，像“面部零散分布著紅色丘疹”，“其直徑為2至3毫米”，“部分頂端存有膿皰”，如此這般的描述才足夠清晰。

主訴如何規(guī)范寫

主訴得簡潔精煉，通常不超二十字，涵蓋“皮損處+癥狀+持續(xù)時”，像“面部紅斑且瘙癢三日”或者“雙下肢紫癜反復發(fā)一年”，千萬別寫成“臉上長物很癢”，如此太口語化，還不夠精準，主訴乃病歷之靈魂，直接確定后續(xù)病史采集之方向。

現(xiàn)病史要寫什么

將現(xiàn)病史按照時間先后順序去記錄疾病從發(fā)生到發(fā)展的整個過程，涵蓋誘因、首發(fā)癥狀、皮損的變化、伴隨癥狀、診治的經(jīng)過以及一般情況，像“患者在1周之前接觸了新的化妝品之后，雙頰部位出現(xiàn)了紅色的斑片，同時伴有灼熱的感覺；在3天之前皮疹蔓延到了前額，并且出現(xiàn)了米粒大小的丘疹”，要把使用過什么藥物、效果怎么樣寫明白，這對于后續(xù)的治療有著很重要的參考價值。

體格檢查注意啥

皮膚科�？茩z查需要對皮損之處的部位，以及數(shù)量、大小、形態(tài)、顏色、邊界、表面狀況、基底和觸診所發(fā)現(xiàn)的情況進行描述，像 “軀干四肢能夠見到硬幣那般大小的紅色斑塊，其表面覆蓋著銀白色鱗屑，要是刮除這些鱗屑的話，便可以見到薄膜現(xiàn)象以及點狀出血” 這樣。除此之外，可別忘了去記錄生命體征還包括其他系統(tǒng)查體呈現(xiàn)出的結(jié)果。到最終應當附上清晰的皮損照片或者繪圖，這可是病歷極為重要的補充。

倘若你把這份范文看過了，那么你認為自己于撰寫皮膚科病歷時，在哪一個部分最容易出現(xiàn)差錯呢？歡迎在評論區(qū)域留言去分享，而且也千萬不要忘記點贊之后轉(zhuǎn)發(fā)給有所需要的同事哦！