完整大病歷書寫范文

大病歷格式要求

一份完整的大病歷，首先要寫一般項目，此項目包含姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等等。隨后需依次排列主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育月經(jīng)史、家族史。接著體格檢查要按照系統(tǒng)順序記錄生命體征、一般情況、皮膚黏膜、頭頸胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。再然后輔助檢查要列出入院前的重要結(jié)果，最后是初步診斷以及醫(yī)師簽名，結(jié)束大功告成！

主訴與現(xiàn)病史怎么寫

對主訴要求精煉，通常不超20字，呈現(xiàn)如這般樣式，像“反復(fù)上腹痛3月”等，現(xiàn)病史得依據(jù)主訴來展開，涵蓋起病誘因，主要癥狀特點，還有伴隨癥狀，病情演變情況，以及院外診治歷經(jīng)，一般狀況，像精神、飲食、大小便這些方面，比如“患者3月前無明顯誘因起上腹隱痛”，飯后會加重，“2天前解柏油樣黑便2次”，要留意不可重復(fù)主訴內(nèi)容，也不許寫入診斷性詞語。

體格檢查與輔助檢查

進(jìn)行體格檢查之際，需按照視觸叩聽的先后秩序予以記錄，先是書寫生命體征當(dāng)中的T、P、R、BP，接著再去寫神志、面容以及皮膚。對于重點體征所要做的是詳細(xì)地去描述，就類似于這樣子“右下腹麥?zhǔn)宵c存在壓痛、反跳痛”。輔助檢查僅僅寫入院前的相關(guān)檢查結(jié)果，像血常規(guī)、CT、心電圖等等之類的，并且要注明檢查的具體時間以及相應(yīng)機(jī)構(gòu)。舉例說明就是“2026年4月20日本院胃鏡所顯示的情況為：胃竇潰瘍（A1期）”。千萬要記住不能把入院之后的檢查寫進(jìn)這個欄目里面。

診斷與鑒別診斷

診斷按主次順序初步列出，每個診斷都需寫出完整名稱，杜絕使用縮寫，像“1. 胃潰瘍（活動時期）、2. 失血性貧血（程度較輕）”（類）做法。鑒別診斷主要針對疾病寫出兩至三個，簡要敘述依據(jù)。最后病史陳述者簽名以及醫(yī)師簽名都要清晰能夠辨別。一份規(guī)范的大病歷是臨床思維展現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的保障。

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