護(hù)理教學(xué)查房記錄范文

對(duì)于護(hù)理教學(xué)查房所形成的記錄而言，它屬于臨床帶教里絕對(duì)不能缺少的重要檔案資料，此記錄不但能夠呈現(xiàn)出查房整個(gè)過(guò)程的完整情況，而且堪稱是對(duì)教學(xué)質(zhì)量以及學(xué)生實(shí)踐能力展開(kāi)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵依據(jù)，一份合乎規(guī)范、內(nèi)容詳實(shí)的記錄，能夠助力實(shí)習(xí)生迅速地把握護(hù)理程序，同時(shí)還可為后續(xù)的查房工作提供可供參考的模板。

查房記錄必備項(xiàng)目

教學(xué)查房記錄最先得把基本信息確定清楚，里邊有查房日期，開(kāi)始以及結(jié)束的時(shí)間，還有地點(diǎn)，也就是病房之類(lèi)或者是示教室等等，并且要注明主查人的職稱，還有責(zé)任護(hù)士是誰(shuí)，查房類(lèi)型也需要明確，像是做疑難病例查房，或者是教學(xué)示范查房。參加人員必須逐個(gè)進(jìn)行簽名，這里邊涵蓋著實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、低年資護(hù)士。患者信息欄要填寫(xiě)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)以及醫(yī)療診斷。這些項(xiàng)目一個(gè)都不能少，它們是記錄具備合法性以及追溯性的根基。

記錄當(dāng)中且要明確查房目的，以一兩句話予以概括，像“透過(guò)此例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的查房，把控氣道護(hù)理的核心舉措如此情形”。目的不可流于空洞，必定要針對(duì)具體護(hù)理問(wèn)題。最終注明患者知情同意狀況，用以保護(hù)患者隱私。所有項(xiàng)目填好后，主查人和記錄人各自簽名。

護(hù)理評(píng)估與措施寫(xiě)法

對(duì)患者現(xiàn)狀展開(kāi)評(píng)估時(shí)，要進(jìn)行客觀的描述，不可攙雜主觀的猜測(cè)，包含自入院之后病情的演變情形，目前主要呈現(xiàn)的癥狀，像是咳嗽以及呼吸困難的程度，生命體征狀況，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出的陽(yáng)性指標(biāo)，體格檢查所發(fā)現(xiàn)的情況，比如聽(tīng)診啰音所處的位置，舉例來(lái)說(shuō)“患者氣促評(píng)分是3分，血氧飽和度為92%，雙下肺能夠聞及濕性啰音”，同時(shí)還要記錄患者的心理狀態(tài)，飲食睡眠以及排便的情形，評(píng)估部分越是具體，后續(xù)的討論便越具備針對(duì)性。

護(hù)理措施需依據(jù)時(shí)間順序，記錄已開(kāi)展的干預(yù)，像是氧療的方式以及流量，體位的管理，霧化吸入所使用的藥物與頻次，排痰的手法。教學(xué)查房當(dāng)中，要專(zhuān)門(mén)標(biāo)注出實(shí)習(xí)生在操作期間觀察到的問(wèn)題，就像“吸痰之前，患者出現(xiàn)了心率加快的情況，實(shí)習(xí)生迅速停止了操作”。措施之后，應(yīng)當(dāng)附上效果評(píng)價(jià)，比如“吸痰之后，血氧上升到了96%，呼吸頻率有所下降”，以此形成封閉的循環(huán)。

教學(xué)討論記錄技巧

需在討論部分提煉出核心教學(xué)問(wèn)題，以及師生活答的內(nèi)容，常見(jiàn)問(wèn)題有“該患者無(wú)創(chuàng)通氣的壓力參數(shù)怎樣去調(diào)節(jié)”，“隆反射激活可不可以改善排痰的效果”，記錄的時(shí)候不用逐字去抄寫(xiě)，而是概括要點(diǎn)，并且注明提問(wèn)者的身份，比如實(shí)習(xí)生張某某提問(wèn)。帶教老師的解答要寫(xiě)明依據(jù)，像引用某條臨床指南或者科室常規(guī)就行。不同的觀點(diǎn)也能夠并列進(jìn)行記錄，例如“李護(hù)士覺(jué)得應(yīng)暫緩使用激素，王醫(yī)生提議加用”。

討論期間所關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)鍵要點(diǎn)要著重進(jìn)行標(biāo)記，比如說(shuō)，“用藥之前務(wù)必要核對(duì)過(guò)敏史”。記錄同樣應(yīng)當(dāng)展現(xiàn)批判性思維，就像，“實(shí)習(xí)生馬某提出為何不采用支氣管舒張劑聯(lián)合霧化的方式，經(jīng)過(guò)分析是由于患者心率有些偏快，暫時(shí)不適用”。如此這般的記錄才具備教學(xué)價(jià)值。

查房總結(jié)書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

就本次查房的核心收獲予以總結(jié)部分的概括，明確出實(shí)習(xí)生需要掌握的技能要點(diǎn)，比如“掌握了針對(duì)COPD患者的個(gè)體化氧療調(diào)節(jié)方式，下次查房之前需要對(duì)血?dú)夥治雠凶x進(jìn)行復(fù)習(xí)”。要將未解決的問(wèn)題以及后續(xù)計(jì)劃指出來(lái)，像“明天復(fù)查血常規(guī)，要是感染指標(biāo)沒(méi)有下降那就調(diào)整抗生素”。同時(shí)把對(duì)護(hù)理文書(shū)的修正建議記錄下來(lái)，例如“補(bǔ)記吸痰前宣教記錄”。

列出主查人對(duì)教學(xué)的總體評(píng)價(jià)，像“針對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義闡述清晰，不過(guò)對(duì)無(wú)創(chuàng)體外膜肺氧合技術(shù)應(yīng)用的講解深度有所欠缺”之類(lèi)。記錄人先簽名，接著主查人簽名，隨后護(hù)士長(zhǎng)同樣簽名進(jìn)行確認(rèn)。按照通常情況，查房結(jié)束往后計(jì)24小時(shí)之內(nèi)要完成記錄，防止遺漏掉細(xì)節(jié)。一份已整理完全的記錄在歸檔之前應(yīng)由專(zhuān)人再次核查專(zhuān)科術(shù)語(yǔ)精準(zhǔn)度怎樣，語(yǔ)句是否連貫通暢。

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