皮膚科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文

皮膚科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

皮膚科門(mén)診病歷的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)描繪皮損特性，首先得記下患者的主訴，涵蓋皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、所在部位以及主要癥狀，像瘙癢或者疼痛之類。于是要詳盡詢問(wèn)現(xiàn)病史，包含皮疹的演變進(jìn)程、曾經(jīng)用過(guò)的藥物及其效果。既往史和過(guò)敏史至關(guān)重要，好多皮膚病和藥物或者食物過(guò)敏存在關(guān)聯(lián)。進(jìn)行書(shū)寫(xiě)時(shí)要用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，例如“斑疹”“丘疹”“鱗屑”等，回避口語(yǔ)化表述。

皮膚科病歷格式包含哪些內(nèi)容

要包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷和處理意見(jiàn)，才算是一份完整的皮膚科門(mén)診病歷。體格檢查部分得描述皮損的分布、形態(tài)、大小、顏色、邊界、表面情況等，像“軀干四肢散在紅色丘疹，直徑2 - 4mm，部分頂端有膿皰”這樣。輔助檢查比如真菌鏡檢或皮膚病理結(jié)果要準(zhǔn)確記錄。診斷要寫(xiě)明具體疾病名稱，必要時(shí)分主次。

皮膚科主訴和現(xiàn)病史怎么寫(xiě)

讓論述的重點(diǎn)精煉突出，一般不超出二十字，涵蓋主要癥狀以及持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)，像“面部出現(xiàn)紅斑還伴有瘙癢三天”。當(dāng)前病史依照時(shí)間先后順序講述發(fā)病的誘發(fā)因素、皮疹最初出現(xiàn)的部位以及擴(kuò)散情形。要闡述癥狀在白天與夜晚的變化、和所處環(huán)境或者飲食彼此間的關(guān)聯(lián)。比如“患者在遭受日曬之后鼻翼兩側(cè)的位置出現(xiàn)紅斑，瘙癢的狀況極為明顯，沒(méi)有進(jìn)行處理。沒(méi)過(guò)兩天皮疹蔓延到面頰，自行涂抹了激素藥膏，癥狀暫時(shí)得到緩解”。防止直接去復(fù)制主訴內(nèi)容，需要詳細(xì)展開(kāi)具體細(xì)節(jié)。

皮膚科體格檢查描述技巧

進(jìn)行皮膚科體格檢查時(shí)，需按照視診而后觸診的順序去記錄，視診之時(shí)要留意光線必須充足，要描述皮損的類型，像斑疹、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)等，還要描述其排列情況，例如散在、群集、線狀，以及部位，要具體到是對(duì)稱還是單側(cè)，觸診則要記錄質(zhì)地，比如軟、硬，還有溫度，以及有無(wú)浸潤(rùn)感，比如“右上臂伸側(cè)能夠見(jiàn)到錢(qián)幣大小的紅色斑塊，邊界清晰，表面粗糙，觸診存在硬結(jié)”，千萬(wàn)不要忘記描述黏膜是否有異常，指甲有無(wú)異樣，毛發(fā)有無(wú)不同，最后附上皮損照片或者繪圖會(huì)更好。

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